全国金融标准化技术委员会
《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准应用
更新时间:2016-06-21 15:05:08 点击量:

2014117日,由中国保险行业协会(以下简称“中保协”)和中国法医学会联合制定的《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T 0083-2013,以下简称“新标准”)正式施行,该标准在制定理念、伤残保障范围等方面均处于国际保险业领先水平。作为商业保险领域人身保险伤残评定标准,新标准的发布和推广,是国内意外伤害保险产品发展进程中的一次重要改革和创新,对国内意外险市场的持续、健康发展具有重要现实意义。新标准有利于进一步增加保险行业意外险产品的保障功能,扩大意外伤残保障范围,切实提升保险消费者的保障权益和满意度;有利于一定程度上减少保险业的行业标准因与国家相关标准之间的差异而产生不必要的纠纷与争议;有利于进一步提升保险行业意外险伤残理赔管理的规范性和标准化水平,为未来保险业意外险数据的规范、收集和分析提供基础,推动意外险经营与管理的全面升级。

一、标准背景

由中国人民银行1998年公布、中国保监会1999年转发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称“原标准”)残疾项目划分较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性欠佳,特别是在近些年国家有关部门相继出台残疾分类、等级评定的国家标准的背景下,原标准已不能适应行业发展和消费者的现实需求,需要进行全面修订。

2008年下半年,中保协启动了对原标准的修订准备工作,广泛征求了保险公司和再保险公司对原标准使用中存在问题的意见以及相关修订建议,并在北京、上海等地走访调研了多家业内公司及外部专业机构,同时集合行业力量广泛收集和研究了国内外的相关残疾标准,陆续形成了多个调研及研究报告。2012年初,中保协在中国保险监督管理委员会的指导下,结合意外险市场发展的最新实践以及广大消费者的诉求,正式成立了人身保险残疾给付标准修订项目组,专题研究制定行业新标准,建立和完善了工作机制和组织架构。为确保新标准符合现代医学对残疾研究的最新进展和技术标准,中保协专门成立了“中国保险行业协会医学专家咨询委员会”,从中国法医学会、中国残疾人康复协会残疾分类研究专业委员会、北京地区全国知名医院聘请专家教授,对新标准研究制定工作提出专业和权威意见。经过多方共同努力,项目组经过反复研究和论证,制定并形成了《人身保险伤残评定标准及代码》。

二、标准概述

新标准的制定广泛吸收和借鉴了国内外在伤残标准领域的先进经验,科学引入了世界卫生组织2001年颁布的《国际功能、残疾和健康分类标准》(简称ICF)的相关标准和编码系统,ICF是世界卫生组织集合上千位专家形成的先进残疾分类标准,全球已有60多个国家和地区在各种领域进行应用。此次制定采用基于ICF的功能和残疾的理论架构,对新标准的残情条目作了国际公认的分类与分级,科学全面地对各类残情进行系统性表述。这是国际上保险行业第一次在伤残给付标准的制定中引入该标准,使得新标准在残情表述的完整性和系统性方面获得了质的飞跃,符合国际伤残评定系统的发展趋势,为今后标准进一步完善奠定了坚实基础。此外,结合国内的实际情况,项目组还对ICF的代码体系进行了扩展,获得了世界卫生组织中国专家组的肯定。

新标准在伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围上均处于世界同业标准的先进水平,在吸收和借鉴本国社会保障领域相关国家标准方面也是力度最大的。首先,新标准对意外伤害保险的保障范围较原标准有了大幅扩展。由734项扩展增加至10281项,特别是新增加的810级的轻度伤残保障有100余项,大幅增加了对保险消费者的保障程度。其次,新标准参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》和《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》,扩大了伤残类别覆盖范围。增加了神经精神和烧伤残疾,扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围,覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类。

三、推广应用

中保协通过统筹规划、精心组织,在全行业成功完成了一系列宣传贯彻工作,确保了新标准在行业落地生根,并加大外部协调,通过各种方式加强和促进行业与最高法、中国法医学会的沟通与交流,提高了新标准在司法系统的认可度,减少由于第三方的认定标准差异而产生的纠纷和诉讼成本。

(一)全行业大规模宣贯

因新标准涉及到新产品开发、系统改造、客服升级等工作,中保协组织全国所有直保及再保公司相关部门参加新标准宣贯会,通报行业研究数据和后续工作思路,进一步提高了思想认识,统一了行业对新标准实施的共识。

(二)撰写操作细则,系统解析新标准

为规范新标准的理赔标准,减少因为理赔人员对伤残理解不一导致的理赔纠纷,从而进一步提升行业理赔时效,中保协研究制定伤残评定的《理赔操作细则》,对281个伤残条目注意进行医学概念、诊断检查方法、理赔、法医鉴定注意事项等内容解析。《理赔操作细则》以行业规范的方式下发给各保险公司参照执行,进一步提升标准化作业管理,合理配置理赔资源,合理控制理赔管理成本。

(三)多种方式系统推进人员培训

举办专家面授培训,邀请最高法、基层法院、法医系统及业内专家对一线理赔人员进行了4期培训。并在中保协“中国保险网络大学”专门开辟新标准培训专题,制作了13门课程、17小时的教学课件。

(四)为涉保司法鉴定、伤残理赔提供行业支持

一是组织全行业开展设计保险理赔法医鉴定机构信息调查工作。截至201412月底,已收集全国35个省(自治区、直辖市、计划单列市)2238家涉保法医鉴定机构名单,并通过鉴定质量、鉴定时效、鉴定费用等指标,对上述鉴定机构服务质量进行全面评价,并拟将评价结果进行行业共享。二是成立伤残评定专家咨询委员会。由中国法医学会、中国康复研究中心、中保协医学专家咨询委员会及业内专家组成,负责对伤残理赔纠纷提供行业专家咨询意见。三是密切关注新标准在行业的实施情况和保险消费者的相关诉求,定期收集行业意外险伤残理赔的典型案例,加大行业正面宣传力度,树立行业形象;继续加强与中国法医学会的合作,做好法医鉴定行业新标准培训,确保法医鉴定机构从业人员熟悉掌握并应用好新标准;继续提供意外险承保理赔服务的行业配套支持,促进行业理赔工作规范有序,切实保护消费者权益,并力争用3-5年的时间,进一步搜集、分析和评估经验数据,逐步建立和完善行业标准的调整机制。